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MEU PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A CUSTEAR OU FORNECER MEDICAMENTO E AGORA? - 16/11/2016

 
 
Visando garantir uma cobertura mais ampla à saúde é que firmamos contratos com operadoras de planos de saúde, para que possamos contar com um serviço, vendido como mais eficiente, segundo a mensagem que os planos de saúde nos passam.
 
Entretanto, não rara as vezes nos deparamos e ouvimos também que mesmo que se esteja em dia com as prestações, ter previsão de cobertura no contrato e ter expressa indicação médica, medicamentos são negado pelo plano.
 
Além do mais, para passar a impressão de que o consumidor de fato não tem o direito a tal serviço, as operadoras apresentam inúmeras “justificativas”, tentando eximirem-se de suas obrigações.
 
Ora, se as prestações estão pagas, o contrato prevê cobertura à doença e o médico receitou medicamento para combater a doença, não há motivo para não fornecê-lo.
 
Assim, neste contexto, visando garantir direitos de quem contrata plano privado é que o judiciário reiteradamente repudia tal prática, obrigando os planos de saúde a fornecerem o medicamento necessário ao tratamento do consumidor, vejamos decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ):
 
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DEVIDA IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO, MEDIANTE JUÍZO DE RECONSIDERAÇÃO, PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. STJ AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 901.638 – DF (2016/0095282-8).
 
 A seguir, decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP):
 
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LUCENTIS (ANTI-VEGFINTRAVÍTREO). TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA E HEMORRAGIA VITREA NOS OLHOS. MEDICAMENTO LUCENTIS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA A RECUSA DA COBERTURA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA CONCESSIVA DA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO. AGRAVO DESPROVIDO.
 
EMENTA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR CONCEDIDA. INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE A NECESSIDADE DO USO DE MEDICAMENTO. RECUSA DA RÉ EMBASADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 95 DO E. TJSP: HAVENDO EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA, NÃO PREVALECE A NEGATIVA DE COBERTURA DO CUSTEIO OU FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS ASSOCIADOS A TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. AGRAVO IMPROVIDO.
 
Além do mais, o Tribunal de Justiça de SP pacificou o entendimento, através das súmulas 95 e 102, afastando a negativa de fornecimento de medicamento nas condições tratadas aqui:
 
Súmula nº 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
 
Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
 
Portanto, uma vez estando doença estipulada em contrato e, indicação adequada por profissional habilitado (médico), para o tratamento da doença que acomete seu paciente (consumidor), não incumbe ao plano de saúde discutir o procedimento, mas sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
 
Caso em que, não agindo desta maneira a negativa de fornecimento se torna abusiva capaz de gerar na justiça, além do dever de fornecer o medicamento, o dever de pagar indenização por danos morais.
 
Fontes:
 
Autor: Mateus Caeteno Pereira
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